Ампутации ног, связанные с сосудистыми патологиями, остаются в России большой проблемой, причем как медицинской, так и социальной. Поэтому сегодня в клинике «Инномед» создается Центр спасения конечностей с полным циклом лечения трофических язв и некрозов.
Что нужно делать, чтобы сохранить пациенту возможность твердо стоять на ногах? Рассказывает руководитель «Инномеда», сердечно-сосудистый хирург высшей категории Александр Николаевич Иваненко.
Взяли ноги в свои руки
— Зачем мы создаем центр спасения конечностей?
Ежегодно в России проводится порядка 35 тысяч ампутаций, связанных с осложнениями сахарного диабета и поражениями сосудистого русла.
Как правило, это выглядит так: пациент с трофической язвой ходит к хирургу, тот делает перевязки и пытается вылечить язву. Но так как кровотока в ноге не хватает, язва не заживает. Наоборот, она прогрессирует и постоянно болит. И если по каким‑то причинам нет возможности восстановить нормальный кровоток в ноге, хирург принимает решение об ампутации ноги на уровне бедра. Потому что он понимает: при плохом кровоснабжении ему не удастся заживить культю ни на уровне стопы, ни на уровне голени. А вот в глубокой бедренной артерии обычно сохранен хороший кровоток, и это позволит заживить рану ампутационной культи на уровне бедра.
Такая картина характерна для большинства регионов России.
Создавая клинику инновационной эндоваскулярной хирургии «Инномед», мы делали акцент на восстановлении проходимости сосудов нижних конечностей. И предполагали, что наша главная задача — открыть сосуд, чтобы создать условия для дальнейшего заживления трофических язв. А непосредственно лечением этих ран будут заниматься либо хирурги по месту жительства пациента, либо специалисты каких‑то других медицинских центров.
Но мы столкнулись с тем, что иногда уровень хирургии на местах недостаточен для того, чтобы побороть серьезное трофическое поражение. Стало ясно: заживление ран нам тоже нужно брать в свои руки. Так в клинике начал выстраиваться завершенный цикл лечения пациентов, которым угрожает ампутация.
Это может быть организовано по‑разному. Есть вариант, когда мы проводим эндоваскулярную операцию по восстановлению кровотока, и дальше пациент получает полный курс лечения у нашего амбулаторного хирурга. Другой вариант: после эндоваскулярной реконструкции пациент проходит лечение до того этапа, когда мы четко понимаем: он уверенно идет на поправку, его рана заживет. Тогда он может вернуться домой и долечиваться по месту жительства.
Центр спасения конечностей: тройственный союз
— Итак, Центр спасения конечностей решает две проблемы. Первая — это восстановление проходимости сосуда, без которого невозможно заживление раны, и вторая — это непосредственно само заживление раны.
Таким образом Центр спасения конечностей представляет собой тесный союз отделения сосудистой хирургии, которое занимается именно эндоваскулярными вмешательствами, и мощного современного отделения амбулаторной хирургии. Еще одно важное звено этого союза — отделение ультразвуковой диагностики. Давайте рассмотрим их по отдельности.
Почему, говоря об отделении сосудистой хирургии, мы имеем в виду именно эндоваскулярные операции? Потому что при критической ишемии поражение носит многоэтажный характер, и открытая сосудистая хирургия тут не работает.
Чтобы восстановить сосуд и как можно дольше поддерживать его проходимость, мы применяем стентирование и баллонную ангиопластику с использованием современных стентов и баллонов с лекарственным покрытием. И даже рассматриваем возможность применения генно-инженерных технологий для ангионеогенеза — то есть стимуляции роста новых сосудов. Сегодня наша клиника показывает 95‑99‑процентный уровень восстановления проходимости сосудов при критической ишемии нижних конечностей. Мы оперируем все поражения — не было такого пациента, о котором мы бы сказали, что не сможем его прооперировать, причем без боли и больших разрезов.
Но восстановление проходимости сосуда — это только один этап работы. Другой важный ее этап — заживление раны. Как правило оно включает в себя малые ампутации, удаление некротических и гнойных очагов, борьбу с инфекцией и проводится амбулаторно. Это значит, что пациент постоянно наблюдается у хирурга, и в целом процесс заживления проходит под неусыпным контролем доктора. Причем, в нашем случае — с использованием современных технологий и подходов: рациональной антибиотикотерапии, аппарата для вакуумной терапии, который вытягивает из раны патогенное содержимое, лечебного перевязочного материала, ускоряющего заживление раны, и так далее.
А почему в качестве третьего обязательного звена мы называем отделение УЗИ‑диагностики? Потому что пациенты с критической ишемией нижних конечностей требуют регулярного контроля с помощью УЗИ: так доктор сможет вовремя увидеть, что сосуд начинает закрываться, и принять меры.
А если гангрена?
— Кто наши основные пациенты? В первую очередь, в зоне ампутационного риска находятся люди с атеросклерозом, сахарным диабетом, васкулитами, венозными проблемами, а также с фибрилляцией предсердий.
Отдельного внимания требует атеросклероз, который протекает на фоне сахарного диабета. Если рассматривать всех пациентов с критической ишемией, у которых есть риск потери конечности, то примерно 20 процентов из них будут иметь сахарный диабет. Такие пациенты труднее поддаются лечению: для них условием заживления трофической язвы будет являться не только восстановление кровотока, но и нормализация уровня сахара в крови. Поэтому они нуждаются в особо тщательном наблюдении и курации как со стороны хирурга и эндоваскулярного хирурга, так и со стороны эндокринолога и терапевта.
Часто возникает вопрос, работаем ли мы с гангренами. Согласно классической хирургии, если у человека развивается гангренозный процесс, обычно производится высокая ампутация, проще говоря — ногу убирают. Мы же ставим перед собой такую задачу: даже если у нашего пациента есть начальные проявления гангрены, которая ограничена областью стопы или голени, мы направляем все свои усилия на то, чтобы этот процесс локализовать, ограничить, остановить его дальнейшее распространение и сохранить конечность.
